X事申诉状

　申诉人姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

　被申诉人姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

　申诉人因XXXX（写明案由，即纠纷的性质）一案不服XXXX人民法院（写明原终审法院名称）XXXXX第XXX号XX判决，现提出申诉，申诉请求及理由如下：

　申诉请求：（写明提出申诉所要达到的目的）

　事实理由：（写明申诉的事实依据和法律依据，应针对原终审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由）

　  此致

XXXX人民法院

　　　　 　　　　　　　　                       申诉人：（签名或盖章）

XXXX年XX月XX日

附：本申诉状副本X份（按被申诉人人数确定份数）。